Apnea notturna

La sindrome delle apnee notturne è una patologia piuttosto diffusa caratterizzata da frequenti interruzioni del respiro e conseguenti micro risvegli durante il sonno. Spesso sottovalutata, può avere però effetti molto gravi sulla salute. Scopri sintomi, rischi e percorsi diagnostici raccomandati.

L’Apnea Notturna è una patologia molto diffusa tra gli adulti ed è causa di gravi disturbi del sonno.

L’effetto principale dell’apnea notturna è l’interruzione ripetuta del respiro mentre si dorme, con conseguenti micro risvegli e impatti negativi sulla qualità del sonno stesso.

In particolare, nell’ambito dell’apnea notturna, si parla di:

    • apnea quando l’interruzione del respiro va dai 10 secondi e meno di 3 minuti;
    • ipopnea quando si ha una riduzione parziale del flusso respiratorio (pari almeno al 50%);
    • RERA (Respiratory Effort Related Arousal) quando c’è limitazione della respirazione con progressivo aumento dello sforzo respiratorio seguito da un repentino sblocco. Il paziente in genere manifesta da 5 a 30 o più episodi di pause respiratorie all’ora.

In generale, tale disturbo è più frequente negli uomini, mentre le donne tendono a soffrirne dopo la menopausa. In età pediatrica, l’apnea notturna è riconducibile prevalentemente all’OSAS (sindrome delle apnee ostruttive nel sonno).

A seguire, vedremo come si diagnostica l’apnea notturna e quali sono i sintomi e i rischi legati a questa patologia.

 

Tipi di apnea notturna

Tra le apnee notturne riconosciamo le apnee ostruttive nel sonno o OSAS, caratterizzate dalla ricorrenza di disturbi respiratori durante i quali le vie aeree superiori subiscono un’occlusione o subocclusione (in questo caso si parla di ipopnea ostruttiva).

Chi soffre di questa patologia sperimenta numerosi risvegli bruschi durante la notte. Questo accade perché il nostro corpo, rilevando una situazione d’emergenza, interrompe in maniera forzata il sonno: il risveglio consente infatti di riprendere a respirare normalmente.

Ci sono alcuni fattori che favoriscono l’insorgere dell’apnea notturna e del russamento, tra questi: obesità, età, sedentarietà.

In base a vari studi effettuati sulla popolazione italiana, si stima che circa 6 milioni di uomini in età lavorativa soffrano di OSAS. Uno studio specifico effettuato su 11 mila soggetti ha evidenziato che tendono a soffrire di OSAS soprattutto gli uomini tra i 40 e i 70 anni.

 

Le apnee centrali sono caratterizzate invece dall’interruzione dello sforzo respiratorio, che si verifica perché i muscoli addetti alla respirazione non ricevono i corretti impulsi dai centri respiratori bulbari, la zona del cervello che regola la respirazione.

L’apnea centrale nel sonno può colpire chiunque, tuttavia è più diffusa tra i pazienti che soffrono di alcune patologie (pazienti cardiopatici, degenerative neuromuscolari, patologie del tronco encefalico, ecc.) o che usano determinati farmaci (oppiacei o rilassanti del Sistema Nervoso Centrale).

L’apnea centrale nel sonno può manifestarsi insieme all’apnea ostruttiva oppure presentarsi da sola. Normalmente, l’apnea centrale del sonno non è accompagnata da russamento.

 

Le apnee miste, infine, sono una combinazione di fattori centrali e ostruttivi che si producono nell’ambito dello stesso episodio di apnea notturna. Queste apnee vengono trattate come un’apnea ostruttiva.

 

La frequenza con la quale si susseguono le apnee e le ipopnee determina l’indice AHI con il quale viene definita la gravità della patologia.

Indice-AHI

  • Minore di 5: Normalità
  • Tra 5 e 15: Lieve
  • Tra 16 e 30: Moderato
  • Maggiore di 30: Grave

 

Russamento e apnea notturna: differenze

Il semplice russamento si verifica quando l’aria fatica a passare attraverso le prime vie aeree, naso e gola. Il rumore che ne scaturisce deriva dalla vibrazione delle strutture presenti nel cavo orale al passaggio dell’aria stessa.

La differenza sostanziale tra il russamento e l’apnea notturna consiste nel livello di ostruzione che l’aria incontra al suo passaggio: a differenza del russamento, infatti, l’apnea notturna determina una completa ostruzione delle vie aeree.

Le apnee possono causare molteplici problemi, spesso riconducibili a una ridotta ossigenazione dell’organismo, con ripercussioni sull’apparato cardiovascolare, metabolico e sulla psiche. Queste problematiche si ripercuotono sulla vita quotidiana e sociale del paziente.

Stanchezza al risveglio, svogliatezza, mal di testa frequenti, mancanza di attenzione e scarsa concentrazione sono solo alcuni dei molteplici problemi legati a questo disturbo del sonno.

Se l’apnea notturna si manifesta con una certa frequenza è probabile che si sia in presenza della Sindrome della Apnee Ostruttive del Sonno (OSAS).

Per prevenire le apnee ostruttive del sonno, è consigliabile condurre una vita sana e fare attività fisica con costanza, evitare il fumo e le sostanze alcoliche e cercare, in caso di necessità, di perdere peso.

 

Apnea notturna: diagnosi

Una volta accertati i sintomi, è opportuno rivolgersi al medico curante per farsi consigliare il percorso diagnostico più indicato (tipicamente, la Polisonnografia).

Gli esami di riferimento per accertare la presenza di apnee notturne e la loro frequenza durante la notte sono la Polisonnografia Cardio Respiratoria (o Monitoraggio Cardiorespiratorio) e la Polisonnografia Neurologica (a seconda della sintomatologia del paziente).

Entrambi gli esami si possono eseguire sia sugli adulti che sui bambini e possono essere effettuati direttamente a casa del paziente perché si basano sull’utilizzo di dispositivi portatili che non richiedono la presenza di un medico.

La Polisonnografia Cardio Respiratoria consente di registrare diversi parametri respiratori durante il sonno, quali:

  • il flusso respiratorio del paziente
  • l’attività cardiaca;
  • i movimenti respiratori;
  • il livello di ossigeno nel sangue;
  • il russamento

 

La Polisonnografia Neurologica, oltre ai precedenti, analizza anche parametri legati a eventi neurologici, come ad esempio un aumento di attività celebrale per pochi secondi (microrisvegli o “arousal”), l’identificazione della macrostruttura del sonno (divisa nelle sue fasi di VEGLIA, REM, Non-REM), movimenti degli arti superiori e inferiori, tipici di alcune patologie neurologiche.

Per diagnosticare in maniera simultanea i disturbi neurologici e i disturbi respiratori si valutano i seguenti indici e parametri:

  • AHI (numero di apnee + ipopnee per ora di sonno – Apnea end Hypoapnea Index);
  • ODI (indice di eventi di desaturazione di O2– Oxygen Desaturation Index);
  • RERA (indice che quantifica il numero di atti respiratori caratterizzati da un aumento progressivo dello sforzo inspiratorio, che termina con un Arousal, ovvero un microrisveglio del paziente, associato ad una riduzione di flusso del 30% – Respiratory Effort-Related Arousal)
  • RDI (indice di disturbo respiratorio nel sonno. È dato dalla somma di apnee + ipopnee + RERA per ora di sonno.
  • Tempo di sonno nelle fasi REM, Non-REM (1,2,3,4) e VEGLIA, che consente di valutare l’efficienza del sonno in termini qualitativi (Sleep Efficiency)
  • Indice di movimento delle gambe, correlato o meno a un disturbo respiratorio (apnee, desaturazione, russamento, ecc) che consente di valutare la presenza di un disturbo di Sindrome delle gambe senza riposo
  • Indice di periodicità degli arti inferiori (indice PLM) che consente di valutare la presenza del disturbo periodico.

 

Apnea notturna: conseguenze

L’apnea notturna può avere conseguenze gravi.

Le alterazioni del flusso respiratorio, infatti, provocano continui risvegli del sistema nervoso simpatico e aumenti della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa. Queste alterazioni, nel tempo, possono causare ipertensione arteriosa, ischemia cardiaca, ipertrofia ventricolare e, di conseguenza, insufficienza cardiaca congestizia.

È importante sottolineare, inoltre, che i risvegli del sistema nervoso simpatico causati dalle apnee notturne non si verificano solo durante il riposo notturno, ma anche durante la veglia.

Questo effetto diurno provoca variazioni della gittata cardiaca e di conseguenza della pressione arteriosa (sangue ricco di ossigeno). Le apnee ostruttive causano quindi variazioni della pressione arteriosa sistolica diurna, rendendo l’ipertensione, in alcuni casi, farmaco-resistente.

Di conseguenza, la presenza simultanea di apnea notturna e di variazioni di pressione arteriosa sono un fattore di rischio per le malattie cardiovascolari, indipendentemente da altre condizioni comunemente associate come età, sesso, obesità.

 

In sintesi, l’apnea notturna è un importante fattore di aggravamento o di rischio per:

  • Insufficienza respiratoria ipossiemica o ipossiemica-ipercapnica da cause intra ed extratoraciche
  • Ipertensione arteriosa sistemica: in particolare l’Apnea Ostruttiva nel Sonno può essere responsabile inizialmente della mancanza del fisiologico calo pressorio arterioso (“dipping”) notturno, ma anche dello scarso controllo farmacologico dell’ipertensione arteriosa, una volta che questa si sia instaurata. L’80% dei pazienti con ipertensione farmaco-resistente presenta disturbi respiratori nel sonno.
  • Cardiopatia ischemica e scompenso cardiaco
  • Aritmie cardiache e fibrillazione atriale
  • Patologie cerebrovascolari
  • Sindrome Metabolica
  • Alterazione dei fattori di coagulazione in senso trombofilico.

Molti pazienti che presentano apnee durante la notte, non ne sono minimamente consapevoli sia perché si verificano mentre dormono, sia perché i sintomi vengono spesso confusi o associati ad altre patologie che possono essere la conseguenza della sindrome delle apnee ostruttive nel sonno.

 

OSAS: Diffusione

Tra le apnee notturne, la tipologia più diffusa è la Sindrome delle Apnee Ostruttive nel sonno.

La prevalenza dell’Apnea Ostruttiva nel Sonno (OSAS) varia significativamente in base alla popolazione presa in esame.

Ad esempio, da uno studio effettuato in Wisconsin su 1.520 partecipanti adulti di età e sesso differenti si è visto che il 14% degli uomini e il 5% delle donne hanno un indice AHI per ora >=5.

In alcune popolazioni, la prevalenza però può essere nettamente maggiore: per esempio, nei pazienti che sono candidati alla chirurgia bariatrica oscilla tra il 70% e l’80% [1], mentre nei pazienti che hanno avuto un attacco ischemico transitorio o ictus cerebrale varia tra il 60% al 70%) [2].

Studi epidemiologici hanno evidenziato che l’Apnea Ostruttiva nel Sonno (OSAS) si associa in un’alta percentuale di casi anche a pazienti con disfunzione dell’arteria coronaria, insufficienza cardiaca congestizia, aritmie, ipertensione refrattaria e diabete di tipo II [3] [4].

 

OSAS: Sintomi

Accorgersi di soffrire di OSAS non è facile, anche perché spesso alcuni sintomi, come sonnolenza diurna o russamento, possono essere imputati a semplici episodi occasionali.

Molto spesso sono i partner ad accorgersi del problema perché notano un frequente russamento, presente fin dalle prime fasi dell’addormentamento, e, nei casi più gravi, risvegli bruschi causati da fenomeni assimilabili al soffocamento. Spesso, al mattino il paziente non è consapevole di essersi svegliato più volte durante la notte.

Per le persone che vivono da sole il primo sintomo riconducibile alle apnee notturne è la sonnolenza diurna, che potrebbe interferire con le normali attività quotidiane e lavorative perché il paziente potrebbe addormentarsi mentre guarda la televisione o durante una riunione.

I sintomi delle OSAS più comuni sono:

  • stanchezza al risveglio
  • difficoltà di concentrazione durante il giorno
  • depressione a irritabilità
  • episodi di sudorazione notturna
  • frequenti risvegli notturni per urinare (nicturia)
  • mal di testa mattutino
  • riduzione del desiderio sessuale

 

OSAS: fattori di rischio

Tra i fattori che possono contribuire all’insorgenza delle apnee troviamo:

  • L’aumento significativo di peso
  • Il consumo di alcool
  • L’abitudine al fumo
  • L’uso di farmaci rilassanti che inducono il sonno

 

OSAS: Terapie

Le terapie che si possono seguire, una volta che la patologia è stata confermata tramite polisonnografia con referto stilato da un medico esperto in medicina del sonno, variano in base alle necessità e alla gravità.

Si possono adottare varie metodiche.

Nei casi meno gravi potrebbe essere sufficiente perdere peso corporeo così da diminuire la massa grassa presente nella parte alta del collo.

Nei casi moderati o gravi si può intervenire con:

  • Dispositivi chiamati CPAP: fornisce aria a pressione positiva costante ed impedisce il collasso delle vie aeree durante il sonno
  • Intervento chirurgico: per eliminare difetti anatomici o anomalie a livello delle vie aeree così da ampliarne lo spazio per il passaggio dell’aria (ad esempio: faringoplastica, settoplastica funzionale, tonsillectomia, chirurgia per ipertrofia dei turbinati, epiglottoplastica, ecc.)
  • Terapia posizionale: indossando dei correttori di posizione che inducono il paziente a dormire su un lato tramite delle fasce che emettono una vibrazione quando il paziente adotta una posizione non consona (posizione supina)
  • Apparecchi odonotoiatrici: attraverso un apparecchio chiamato MAD (avanzatore della mandibola) è infatti possibile far avanzare leggermente la mandibola e la lingua, aprendo maggiormente le prime vie aeree e contrastando il loro collasso durante il sonno.

In alcuni casi, i pazienti che presentano un indice di massa corporea (BMI -Body Mass Index) elevato possono soffrire anche di apnee ostruttive del sonno. E’ sufficiente un grado di obesità lieve o moderata per avere un rischio elevato di insorgenza delle apnee notturne. Nei pazienti che presentano un indice BMI >40kg/m2 si stima che la prevalenza dell’OSAS sia tra il 40 e il 90%. [5]

Solitamente, a questi soggetti, viene consigliato di sottoporsi alla chirurgia bariatrica. La diagnosi corretta e nei casi positivi, l’utilizzo della CPAP prima e dopo l’intervento consente di gestire in modo sicuro la procedura chirurgica e l’utilizzo di anestetici e sedativi senza incorrere in complicanze maggiori. [6] [7]

Il bendaggio gastrico con il bypass gastroesofageo, inducono ad una sazietà precoce e malassorbimento dei nutrienti, portando il paziente ad una perdita del peso corporeo in eccesso di circa il 60% nei primi 12/18 mesi dopo l’intervento. In questi casi l’85,7 dei pazienti risolverà il problema dell’apnea notturna.

 

Apnee notturne: bambini

In età pediatrica le apnee notturne sono riconducibili prevalentemente all’OSAS.

Solitamente, nei bambini le apnee ostruttive possono essere provocate da un ingrossamento delle tonsille o delle adenoidi oppure da alcuni difetti congeniti o, ancora, da problematiche odontoiatriche. Tale condizione è presente nel 2-5% dei bambini di ogni età, ed è più frequente nei bambini tra i 2 e i 6 anni.

I segnali che possono far sospettare i genitori che il proprio bambino soffra di apnee durante il sonno sono:

  • Russamento abituale
  • Sonno agitato
  • Tendenza a respirare con la bocca aperta
  • Enuresi notturna (pipì a letto)

 

I sintomi diurni possono comprendere:

  • mal di testa mattutino frequente
  • difficoltà a concentrarsi
  • difficoltà nell’apprendimento
  • iperattività, aggressività.

Alcuni bambini potrebbero anche presentare problematiche legate alla normale crescita fisica.

 

Quali sono i fattori di rischio in età pediatrica?

Ci sono molte variabili che potrebbero provocare l’insorgere delle apnee, tra le più comuni troviamo come abbiamo detto l’ingrossamento delle tonsille o delle adenoidi. Altri fattori che potrebbero concorrere sono:

  • Asma
  • Anomalie cranio-facciali
  • Obesità
  • Sindromi genetiche

 

OSAS: diagnosi e cura nei bambini

In caso si sospetta OSAS, il genitore dovrà rivolgersi al pediatra per accertare la sintomatologia e intraprendere il percorso di cura più idoneo al bambino. L’esame di riferimento per accertare le apnee notturne è la polisonnografia pediatrica, un esame affidabile, non invasivo e non doloroso che si può svolgere direttamente al domicilio. Una volta accertata la presenza dell’OSAS, le terapie possibili da adottare sono:

  • Asportazione delle tonsille e delle adenoidi
  • Dispositivi odontoiatrici
  • Terapia con CPAP

Nei casi più lievi è possibile seguire una terapia medica basata sull’utilizzo di cortisonici per uso nasale per un periodo di tempo non prolungato.

 

Conclusione

Riassumendo, l’apnea notturna è un problema sociale con incidenza maggiore nei soggetti di sesso maschile. Come abbiamo visto, questa patologia, se non diagnosticata e trattata per tempo, può avere impatti molto rilevanti sulla salute, oltre a diminuire la qualità della vita sociale e lavorativa del paziente.

L’apnea notturna causa, tra le altre cose, sonnolenza diurna, individuata tra i fattori determinanti che contribuiscono all’aumento degli incidenti stradali o sul posto di lavoro.

Questa malattia riguarda più specialità mediche, pertanto, in alcuni casi si ha bisogno di una diagnosi e di una terapia coordinata tra diversi medici specialistici, così da poter garantire un intervento efficace ed efficiente per risolvere il problema.

 

A cura del Team SonnoService

 

Referenze

[1] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22310840

Obstructive sleep apnea is underrecognized and underdiagnosed in patients undergoing bariatric surgery. . Ravesloot MJ, van Maanen JP, Hilgevoord AA, van Wagensveld BA, de Vries N. 2012, Eur Arch Otorhinolaryngol., p. 269(7):1865–1871.

 

[2] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2854698/

Frequency of sleep apnea in stroke and TI patients: a meta-analysis. Johnson KG, Johnson DC. 2010, J Clinic Sleep Medicine, p. 6(2):131–137.

 

[3] [4] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18250205

The epidemiology of adult obstructive sleep apnea. NM., Punjabi. 2008, Proc Am Thorac Soc., p. 5(2):136–143.

 

[5] Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. Sjöström L, Narbro K, Sjöström CD. N Engl J Med 2007;357:741-52

 

[6] Postoperative complications in patients with obstructive sleep apnea: a retrospective matched cohort study. Liao P, Yegneswaran B, Vairavanathan S,et al.  Can J Anesth 2009; 56: 819-28

 

[7] Postoperative complications in patients with obstructive sleep apnea. Kaw R, Pasupuleti V, Walker E, Ramaswamy A, Foldvary-Schafer N. Chest. 2012 Feb;141(2):436-41