Perchè parlare di insonnia terapia?

L’insonnia è una vera e propria malattia, codificata nelle classificazioni internazionali, ampiamente diffusa e in costante aumento nel mondo occidentale.

Nonostante questo, sono ancora pochi i pazienti che riferiscono al proprio medico episodi di insonnia, probabilmente per rassegnazione o nella convinzione, errata, di poter risolvere il problema con l’auto-prescrizione di farmaci da banco.

Vedremo invece che con un corretto inquadramento clinico e diagnostico e grazie al ricorso a nuove terapie è possibile intervenire con efficacia sull’insonnia e evitare che questo disturbo diventi cronico.

 

Insonnia acuta e insonnia cronica

L’insonnia acuta, transitoria o comunque di breve termine è esperienza abbastanza comune ed è legata perlopiù a situazioni di stress improvviso come un nuovo lavoro, una scadenza, un esame imminente, oppure rumori e situazioni ambientali transitorie che ostacolano il sonno.

In questo contesto, il disturbo è per lo più auto-limitante e si risolve tipicamente quando il fattore di stress scompare o ci si adatta alla situazione.

Tuttavia, l’insonnia può ripresentarsi quando si verificano nuovi o simili stress nella vita del paziente e può talora trasformarsi in insonnia cronica.

Anche se i dati non sono definitivi, si può dire che circa il 25-30% dei soggetti adulti ha sperimentato difficoltà a dormire nell’ultimo anno, il 15-17% riferisce insonnia clinicamente rilevante e il 10%-13% soddisfa i criteri per una diagnosi di insonnia cronica, ovvero con sintomi che si presentano almeno 3 volte a settimana da almeno 3 mesi.

Nonostante ciò, solo il 5% circa delle persone con insonnia ha riferito al medico il disturbo: i pazienti infatti spesso sottostimano la rilevanza del problema.

Il trattamento dell’insonnia, invece, può migliorare globalmente lo stato di salute, le performance diurne e la qualità della vita.

 

Quando si parla di insonnia cronica?

La presenza di insonnia non deve essere valutata semplicemente sul conteggio del numero di ore soggettivamente dormite durante la notte, perché questo valore è fortemente variabile da soggetto a soggetto e deve essere messo in relazione al bisogno di sonno, ovvero al tempo di sonno necessario per essere riposati ed efficienti durante il giorno, tempo che può variare da poche ore fino a 10 e più.

L’insonnia si definisce piuttosto come:

  • difficoltà con l’inizio e/o il mantenimento del sonno,
  • risveglio precoce mattutino o
  • alterazione della qualità del sonno notturno che si traducono nella presenza di disturbi diurni nella sfera lavorativa, scolastica e comportamentale/sociale.

In termini pratici, i sintomi notturni comprendono:

  • l’impiegare più di 20-30 minuti per addormentarsi,
  • trascorrere più di mezz’ora svegli durante la notte svegliandosi più di 2-3 volte o
  • percepire un sonno non ristoratore e di scarsa qualità.

Nonostante che non dormano adeguatamente, i pazienti con insonnia hanno spesso difficoltà ad addormentarsi anche per i sonnellini diurni.

Le conseguenze diurne comprendono:

  • difficoltà di attenzione, della concentrazione e della memoria;
  • riduzione del rendimento lavorativo e delle performance scolastiche, nei bambini rischio di deficit permanenti di attenzione e apprendimento;
  • sonnolenza diurna e rallentamento dei tempi di reazione con aumento del rischio d’incidenti alla guida di 2,5-4,5 volte e aumento di 8 volte del rischio di incidenti sul lavoro;
  • disturbi nell’ambito sociale e relazionale con ridotta energia e motivazione, disponibilità nei rapporti interpersonali ed irritabilità;
  • sensazione generica di fatica o malessere, cefalea e sintomi gastrointestinali.

 

Quali sono i rischi per la salute se si trascura l’insonnia?

Le ricadute dirette sullo stato di salute dell’insonnia cronica sono decisamente rilevanti e coinvolgono:

  • l’aumento del rischio di sviluppare malattie psichiatriche con il 40% di insonni adulti che sviluppa una malattia psichiatrica, più frequentemente di tipo depressivo, ma anche ansia, dipendenza da alcol, da droghe e suicidio;
  • alterazioni a carico del sistema cardiovascolare, con aumento di rischio di ipertensione nei casi di insonnia con tempo di sonno inferiore alle 5 ore per notte, situazione in cui si rileva anche un aumento apparente della mortalità, o perdita della riduzione fisiologica notturna dei valori pressori;
  • insorgenza di disturbi endocrino-metabolici, con maggior rischio di sviluppare obesità e diabete di tipo 2 per la mancata secrezione notturna dell’ormone della sazietà, la leptina.

Inoltre, i pazienti con insonnia cronica hanno un aumentato rischio di sviluppare la malattia di Alzheimer e riferiscono una ridotta qualità della vita, paragonabile a quella sperimentata da pazienti con condizioni come diabete, artrite e malattie cardiache.

 

Sesso femminile, insonnia e apnea notturna

In alcuni casi, specialmente nel sesso femminile, l’insonnia è sintomo di altre alterazioni del sonno, tra le quali le apnee ostruttive (OSAS).

In particolare, nel periodo post menopausale la prevalenza di OSAS nel sesso femminile aumenta significativamente, raggiungendo valori di frequenza simili a quelli riscontrati nel sesso maschile.

Vi sono però delle differenze: la gravità della sindrome delle apnee ostruttive tende a essere inferiore, ma, soprattutto, un sintomo frequente delle apnee non è la sonnolenza diurna, ma piuttosto proprio l’insonnia, prevalentemente con difficoltà di addormentamento.

In questi casi è doveroso eseguire una polisonnografia cardiorespiratoria domiciliare per valutare la presenza di apnee ostruttive e instaurare il trattamento appropriato, tenendo anche in considerazione l’aumento significativo del rischio cerebro e cardio-vascolare legato alla presenza di sleep apnea non trattata.

 

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Quali sono i passi per una diagnosi corretta dell’insonnia?

Considerate le rilevanti ricadute sulla salute globale, immediate e in prospettiva, l’insonnia non dovrebbe essere trascurata, né sottovalutata.

Il Medico di Medicina Generale, ovviamente affiancato dal medico specialista esperto in Medicina del Sonno, è considerato il primo professionista sanitario che può intercettare la presenza di ’insonnia e contribuire positivamente alla sua gestione, influenzandone il decorso e la prognosi.

Lo stesso paziente dovrebbe acquisire la consapevolezza che la corretta gestione dell’insonnia non si esaurisce semplicemente con l’ottenimento di una terapia farmacologica, tanto più se autoprescritta o più o meno parzialmente inefficace, ma necessita di un corretto inquadramento clinico e diagnostico, così come di un attento monitoraggio nel tempo. Infatti, una buona gestione ed il trattamento efficace dell’insonnia evita la cronicizzazione con tutte le conseguenze appena descritte.

La diagnosi si basa sull’attenta e dettagliata raccolta della storia clinica e delle abitudini sul sonno, con attenta ricerca di comportamenti voluttuari e di condizionamento negativo che peggiorano il quadro clinico (come coricarsi molto presto o rimanere a letto a lungo sperando di recuperare il sonno perduto o l’uso di alcolici come sedativi).

L’approccio alla diagnosi di insonnia può talora avvalersi di esami strumentali.

Tra questi un esame versatile, potenzialmente molto utile e relativamente poco impegnativo per il paziente è l’actigrafia.

L’actigrafia è un esame semplice, non invasivo, realizzato con un piccolo braccialetto della dimensione di un orologio, che registra la presenza di movimenti e spesso di luce ambientale.

L’esame viene condotto per un periodo di 7-15 giorni e permette di identificare i momenti di sonno e quelli di veglia durante il giorno e la notte, consentendo al medico di avere un quadro dell’andamento dell’insonnia, degli orari di veglia e sonno, della durata della veglia notturna, dell’andamento dei risvegli e di alcune abitudini eventualmente scorrette che alterano l’igiene del sonno (per esempio, la presenza di sonnellini diurni prolungati).

Notevole vantaggio dell’esame è la possibilità di misurare il sonno tenendo conto dei giorni lavorativi e dei giorni di riposo, nel rispetto delle abitudini di vita del paziente monitorato nell’ambito della quotidianità, in assenza di fattori che interferiscano con le caratteristiche del sonno.

Inoltre, l’actigrafia permette di valutare gli aspetti circadiani, ovvero gli orari di veglia e sonno rispetto alle abitudini sociali imposte dall’ambiente lavorativo o dai carichi familiari. Il tracciato actigrafico può poi essere facilmente valutato da medici esperti in medicina del sonno, essere utilizzato in fase diagnostica o per il monitoraggio della terapia.

 

Insonnia: terapia innovativa

Il monitoraggio actigrafico permette inoltre, soprattutto se associato alla ricerca di altri marcatori della fase circadiana, come il dosaggio della melatonina salivare, di svelare alterazioni del ritmo circadiano che contribuiscono o talora determinano il disturbo d’insonnia.

Questo aspetto permette di coordinare la cura dell’insonnia come classicamente conosciuta, farmacologica o non farmacologica, con un moderno approccio non farmacologico che mira a modificare i ritmi circadiani favorendo inizio e continuità del sonno.

Così, in casi sezionati in cui il sonno fisiologicamente inizia molto presto la sera (tendenza all’anticipo di fase o tratto circadiano preferenziale da “allodola”) si potrà intervenire per ritardare l’innesco dei meccanismo circadiano del sonno favorendo la continuità del sonno e posticipando un risveglio anticipato.

Allo stesso modo, in soggetti il cui sonno fisiologicamente inizia molto tardi la sera (tendenza al ritardo di fase o tratto circadiano preferenziale da “gufo”) si potrà intervenire per anticipare l’innesco dei meccanismo circadiano del sonno favorendo l’addormentamento e la continuità del sonno nella prima fase della notte.

L’insonnia terapia è fortemente influenzata dalla precisione della diagnosi e dall’attenta valutazione di tutti i fattori che possono influenzare inizio e continuità del sonno; da questo ovviamente deriva l’importanza di effettuare una diagnosi formale presso un medico di medicina generale o un esperto in Medicina del Sonno.

In base infatti alle caratteristiche del singolo si potrà indirizzare il soggetto ad un trattamento non farmacologico (approcci innovativi di ripristino del ritmo circadiano, terapia cognitivo comportamentale, incluso il rispetto dei principi dei igiene del sonno) o farmacologico (con melatonina o farmaci ipnoinducenti/stabilizzanti del sonno).

La terapia dell’insonnia dovrebbe sempre essere considerata come un trattamento a tempo definito, da sospendere dopo la risoluzione del problema.

E’ fortemente sconsigliata l’auto-somministrazione di farmaci a scopo ipnoinducente in mancanza di un corretto inquadramento clinico per i potenziali rischi connessi al trattamento, correlati sia alla possibilità di creare circoli viziosi in cui il paziente diventa dipendente dai farmaci e tende ad assumere dosi crescenti, sia ai potenziali effetti collaterali, che possono avere conseguenza rilevanti sullo stato di salute (esempio rallentamento motorio con caduta, risvegli confusionali).

 

Articolo scritto dal dott. Terzaghi

 

Il Dr. Michele Terzaghi si è laureato in Medicina e Chirurgia presso l’Università degli Studi dell’Insubria con lode nel 1999, si è specializzato in Neurofisiopatologia Clinica presso l’Università degli Studi di Pavia nel 2003.

Nel 2001 ottiene il Titolo di “Esperto in Medicina del Sonno” rilasciato dall’Associazione Italiana di Medicina del Sonno – AIMS ed è membro Commissione AIMS per l’Esame di esperto in medicina del sonno.

Dal Novembre 2003 è Dirigente Medico presso il centro di Medicina del Sonno della Fondazione Mondino – Istituto Neurologico Nazionale a Carattere Scientifico IRCCS, di cui è attualmente responsabile.

Dal Settembre 2018 è Ricercatore a tempo determinato presso il Dipartimento di Scienze del Sistema Nervoso e del Comportamento – Università di Pavia.

Ha sviluppato l’attività di assistenza clinica e di ricerca nell’ambito della Medicina del sonno e dell’Epilessia; è autore di oltre 100 pubblicazioni su riviste nazionali ed internazionali e 8 capitoli di libro su disturbi del sonno.

Il Dott. Terzaghi è iscritto all’ordine medici chirurgi e odontoiatri di Pavia.